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2012

医生如何与患者沟通


医生如何与患者沟通

感情协调——首先试着让患者感到放松

与医生初次见面时,患者总会感到非常的不安。患者对他们的症状感到担忧,不知道你将要做什么、发现到什么和对他们说什么。还有一种情况是,患者可能从来没有去过诊所或医院,也没看过医生,没有这方面的经历。多数的患者会有些紧张,这是可以理解的。自我介绍之后,花一点时间让患者在靠近你的位置旁边坐下,挂好自己的帽子、大衣和随身物品。试着给患者一种不慌不忙的印象,慢慢打破沉闷的局面。这与大学里入学时的面谈情形很相似。应试者大多战战兢兢,面试者已经学会在开始时放慢节奏,提出一些不相干的轻松话题,例如聊聊天气、体育等。开始面谈时让患者告诉你一点关于他们自己的事情。这可以提供一些无关紧要的背景资料,而且从患者选择告诉你的内容里,你将会洞察到他觉得重要的事情。问患者一些他们自己的情况,以示你不但关心病情而且对他们讨论的内容也同样感兴趣,这有助于患者的放松。

病史采集起见应当具有“治疗”性和信息性

在问诊谈话过程中,要继续搭建感情沟通的平台。在获取病史资料的同时,不要错失治疗方面的机会。在任何可能的时候,都要显出移情。Spiro曾描述了临床医生的移情特征,他必须与患者打成一片,具有识别和感触患者痛苦的能力。患者通常抱怨同情心,但却需要移情——一位关心他们的倾听者。用来描述关键的职业态度的另一个的主题词是“友善的职业兴趣。”时下对医生有一种很常见的批评,过于机械,过于关心疾病,而没有与患者进行充分的交融。在毕加索一幅广为人知的油画作品中描绘了一幅专家统治式的、冷漠无情的医生形象。画中,正在为一位病重女性摸脉的医生心无旁骜的盯着手表。医生并没有去关注患者,反而是旁边的护士正在给予患者帮助并照料着她的需求。友善的兴趣态度和移情是通过以下方式来传达的:

1.表现得从容而有耐心。

2. 允许患者表达出他们的问题。应该让患者感觉到,在最初的谈话结束时,他们的话医生已经都听到了。

3.专心的听。

4.在适当的时候表达出关心和移情,比如当患者告诉你他受了重伤或疼痛很严重时,你可以这样说,“那对你来说一定是非常的困难”。

5.使用支持性的非语言行为,诸如目光的接触,轻轻触摸一下患者的手或肩膀,理解地点点头。

6.允许患者表达情感,例如气愤、忧虑和悲伤。

7.在合适的时候展示一下你的情感,比如在诊断困难或情况很严重时的紧张和不安。这些行为可以使患者相信你对他们的关心。

8.彻底和一丝不苟的追踪所有相关的资料。

9..跟患者一起回顾你对病史中一些要点的理解,告诉患者你已经听到并完全弄懂了这些材料,而且对之做出反应。10..在收集完诊断信息之后,要花费足够的时间对患者及其家属阐明问题之所在、你的想法以及你提出的治疗计划。  

  与患者的交谈是需要花费时间的。Tumulty在一篇标题为《愈合的艺术》(The art of healing)的文章中写道:“在出色的临床行医中,个人亲自花点时间与患者相处是必不可少的要素,必须花时间分析患者的智能和心理基础;要花时间仔细地从病史和体格检查中收集每一个有价值的临床证据;花时间来分析这些资料并从特别的检查和会诊中不断补充信息,帮助分析;已经得出诊断结论之时,要花时间开展相应的治疗计划。最重要的是,医患之间必须拿出时间来,相互进行充分的沟通。如果没有足够的时间,你就不可能完全把自己投入到患者的诊治中去。时间正是他们所期待和需要的。不幸的是,花在患者身上的时间已经成为一种非常昂贵的商品,而且一些负责保健的管理机构的一项主要目标,就是严格限制医患会面的时间。神经科医生必须不遗余力地去抵制,试着把自己从束缚中解脱出来,给他们的患者以足够的时间。

交谈模式  

医生如何与患者沟通医生把握好谈话的尺度  

   患者和医生之间的口头交流,可以体现出医生平素训练时对谈话尺度的把握。图解释了医生操纵的范围极限。医生操纵的最低模式和被动倾听,对患者选择的谈话内容不加任何的提示、影响和干涉。而另一个极端是医生积极发问,探询每个直接问题的明确答案。低度操纵模式也可以称为“以患者为中心的医患谈话”,而高度操纵模式则是“以神经科医生为中心的面谈”。两种模式都很重要并且有用,通常在医患谈话中应当包括两种模式的转换,交替使用。每个模式的优缺点显而易见。如果过早的使用医生高度操纵模式,将会切断患者提供新资料的苗头,并且有漏掉患者关键问题的危险。其主要问题是见树不见林,死钻牛角尖去抠某一细节,不但浪费了大量的时间,而且忽略了整体。一个好的显微镜阅片人,总是先用低倍镜扫视一下组织标本,找出主要病理改变或感兴趣的区域,然后再换成高倍镜聚焦到有毛病的区域进一步分析。在医生低度操纵模式,患者有过度诊断的危险性,常会导致收集了大量毫不相干的资料,无法对关键性的问题做出肯定性的明确回答。

  我们建议在开始阶段一般使用低度操纵模式。用这样的提问方式开始:“能跟我说话您感觉哪不舒服”或“您今天来就诊是因为什么?”。要允许患者自由的把握节奏,直到他们似乎已经完成了开始的陈述(通常3分钟—10分钟)。患者选择告诉你的,能够透露出很多的内容,通常就是他们认为最重要的一些想法,甚至一些看起来无关紧要的东西,也可能为洞察患者就诊的原因提供有价值的线索。一位患者,开始讲述时告诉你最近四周出现头痛,恰好提到她的头痛与其邻居朋友的头痛并不一样,那位头痛的朋友在六个月前因患脑肿瘤去世。显然,看起来他这次来找神经科医生就诊还是出于对脑肿瘤的担心。她的头痛很轻,发作也不频繁,否则他不会因为这么点小事来寻医问药了。

医生可以通过认真倾听的表达方式,点头或者说“还有呢”或“是的”,来鼓励患者继续说下去。通过重复患者的某一句话,来示意患者对特别的话题做进一步的详细描述。如果患者说他左侧头痛,医生可以回应“头的左侧”,来鼓励患者对部位和疼痛的其他可能特点进行仔细描述,但是不要抢先提问而导致答案偏离。如果医生问道,“疼痛很剧烈吗?”,一些有戒心的患者可能会因为担心医生不够重视自己的病情而这样回答,“当然很严重,难道我会因为一点无关痛痒的小事来麻烦医生吗?”如果患者过早的离题了,医生可以逐渐将话题拉回(“请再多谈一些您头痛的事”)。转移话题时可以这样说,“还有任何其他的事情吗?”或者“还有其他的症状吗?”。

医生一旦对患者自己认为重要的资料的概述感到满意,就可以将谈话转换到所谓的“询问模式”,对患者介绍的症状进行更为细致的提问(“头痛发作的频率如何?”、“是否在一天内的某个特定时间里发作更为频繁?”、“是怎样的疼痛?”、“有无任何诱因?”)。问题越一般,抢先提问越少,就可以给患者更好的回答机会,不要让他们感觉到医生期望得到什么而添油加醋地回答。但有时这些普通的问题不能得到足够的资料。当问到头痛的性质时,患者可能会说他(她)不明白你的意思。医生就只能给予一些选项性答案(“是搏动性痛、持续性痛、烧灼样痛还是剧烈的痛?”)。尽管这些形容可能都不合适,但患者可能也会从不那么贴切的描述方式中挑选一个。

在引出了首要的症状细节之后,医生应该再次转回到低度操纵模式。如果患者最初的叙述太短或有些缺斤少两,医生则应当请患者继续说下去。尽可能的拓展内容(“还有其他的你觉得重要的事情吗?”或“还有其他要说的吗?”)。要确保患者有机会对所有的症状、关心的问题和相关的资料都进行了叙述。医生可以通过回应或聚焦于症状的其他方面的方式,把问题从低倍镜视野转到高倍镜上来。就像在海洋中的巡洋舰在不停的前后变换着方位,从低度操纵模式转换到高度操纵模式,最大限度地创造机会去聆听患者感受到的相关信息,以保证能够搜集到足够的细节和特别的内容。

询问模式有两个主要方面或目的:

(1)引出症候的更多细节(如头痛的性质、部位、持续时间、诱因和伴随症状);

(2)检验假设。因为知道多数年轻患者的头痛为偏头痛所致,神经科医生就会询问与视觉相关的伴随症状,诸如眼前亮光、闪光物体、线条等,还要问畏光、畏声的情况,头痛期间或之后有无恶心。如果不是专门问及到,大多数无复杂内科疾病的患者不会想到恶心和视觉异常会与头痛相关。

面谈方式欠妥是造成诊断失败的一个重要缘由。在临床会面中,医生平均要打断患者18秒钟。出于好意,多数医生这么做是为了保证效率和节省时间,因为多数医生认为患者第一个提到的症状是最有意义的。频繁的打断会导致病史资料内容的不完善。近期的一项研究表明,在对神经科医生问诊的264次录音调查中,只有28%的患者在未被打断之前完成了相关情况的最初叙述。每位患者一般有一至五个相关的症状,由于频繁被打断,只有不到四分之一的患者嫩够完成他们最初的叙述,而且仅半数获准对其所有的症状进行解释。一项对52例患者的问诊面谈研究中,只有1名患者在第一次被打断之后又继续完成了对其关心问题的叙述。患者的问题是否被听到并且被理解,这是公众反映的最为关心的问题,也是医疗事故诉讼案中的一个重要原因。得不到“倾听”会使患者产生失意和不满情绪,这会导致医患的沟通不良,甚至部分患者或者其家属会最终诉诸于法律手段。患者所关心的通常是些实际问题。对他们来说疾病的名称并不重要,重要的是其含义,如他们会住院多长时间,要花多少钱,对他们的工作、家庭和娱乐活动会有多大程度的影响。

医生如何与患者沟通

搜寻第一手资料,而不接受二手或三手资料   

   患者,乃至许多的医生,有一种虔诚的信念(或希望),医生的诊断总是正确的。就像deus ex machina导演的经典戏剧一样,当上帝从柱子上下凡之时,医神挥舞着他的手柄或扣诊锤子,宣布事情的真相或命里注定的诊断。患者似乎也认为医生们需要听到所谓的“医生的信息”,他们莫名其妙的相信这些内容一定能胜过患者自己的叙述,,原因是他们只不过是些非常单纯的凡夫俗子。最近就有一位患者这样开始他的陈述:“一个月之前我去看了X医生,诊断我为感染性单核细胞增多症,给我注射了一支青霉素;然后我又看了镇上最好的Y医生,治疗了我的一侧耳部感染和一次心脏病发作。这次是因为一次卒中发作,他希望我来找您看一下。”到目前为止,没有听到有关症状的任何信息。没法评价、验证或者否认患者所提及的四种诊断中的任何一个。它们可能都正确,也可能都不争确。

  患者提供的某些既往诊断可能与本次发病相关,一些关系不大或不重要。对可疑卒中发作的患者来说,既往心绞痛和心肌梗死的诊断显然是非常重要的。不要满足于患者告诉你他们有过心绞痛,或者他们的医生正在对其心绞痛进行治疗。要更加仔细的询问症状,有胸痛吗?如果有,疼痛的持续时间、特点、促发因素等等。用药治疗是否见效?医生不会对这位卒中患者的儿童期麻疹或阑尾炎手术有多大的兴趣。但如果是另一位青春期起病的右腿无力的患者,其儿童期的麻疹、主要的症状以及相关评估可能就非常有关联。一例可能有卟啉病的患者,导致既往阑尾和胆囊手术的症状就值得一问了,但是如果是近期卒中的患者,既往同样手术过程的细节可能就变得无关紧要了。

  住院医生在病历介绍和书写中经常记录既往的诊断,而不加追问或评判。例如,一位患者诉说九个月前突然起病,左侧上下肢瘫痪而入院治疗,当时诊断为“腔隙性梗死伴有左侧轻瘫”,但是年轻的神经科医生在病历中没有记录原始资料,也没有向患者询问当时发生的症状和体征。患者可以对九个月前发生的事件做出详细的描述,并且还提到了就在发病之前曾有过短暂的右眼视力丧失。很明显,最初腔隙性梗死的诊断是不正确的,左侧轻瘫的两次发作都是由于严重的颈动脉疾病所致。不幸的是,甚至是在医生的介绍信或病历小结中时常没有包括患者的详细症状和从一般的全身查体和神经系统查体中的发现,而实验室检查的结果却似乎总是罗列其中。

  患者往往只记住了他们希望听到的东西。比如患者听说他们患有“传染性单核细胞增多症”,但实际上医生说的是“你可能有多种不同的感染,诸如流感和传染性单核细胞增多症。”患者的描述通常是他们自己对诊断的理解。

  对于其他医院和医生提供的有关保健方面的信息,我们需要掌握两条基本原则:

(1)医生或医院的信息最好来自那位医生或医院的病历记录。如果信息非常重要且相关,要确保获得原始资料。

(2)在同患者交谈之间不要阅读或研究那个医院的病历或医生记录。阅读别人说过的东西就会使你的观察产生偏倚,减少你得到新的和不同的发现的机会。可能患者正是因为此前的建议和保健不能完全解决问题才来找你。不论出于何种动机,他们希望得到你的帮助和忠告。但是,在面谈结束之前,或者至少在同患者进行总结性讨论之前,读一下那些记录和可用的资料是很重要的。你一定也不想错失患者遗漏的信息要点,而且你需要知道转诊神经科医生的问题所在。

  在我们看来,同样的路径也适用于X线和影像学的阅片。在没有得到临床资料之前首先要观看CT和MRI的扫描图像,看看你能在影像资料的系统检查中发现哪些异常。如果有的话,然后再看临床资料或者影像学报告。这些信息将会提示你哪些区域需要更为仔细的检查,需要去发现什么。过早的将目光集中在失语患者的左侧大脑半球,就会忽略掉一个没有怀疑到的颅后凹脑膜瘤。另一方面,如果不知道重点病变区域的所在,也能够使你漏掉临床感兴趣区域的一些微细的异常。

  同样,先亲自对患者的病史进行收集,然后读一下病历记录或医生的报告,接着再回到病史中来,去澄清或补充有关的内容。我们知道,与对深入探问的回答相比,患者自发叙述时产生的偏倚比较少,所以如果能够排除先前那些时常出错的观点和信息偏倚的影响,你更可能成为一位客观的观察者和作出诊断的医生。患者通常对自己的病情都有所了解,没有其他人会比他们自己更深刻的了解病因、前驱症状、诱因,以及疾病对他们的潜在内涵和实际意义。

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既往史

   我们发现,最好是在采集完现病史之后回顾既往的重要病史。在当前问题被澄清之后,医生能够感觉到既往事件是无关紧要,还是可能提供一定的线索。有时,过去的疾病能够提供意想不到的资料,对现患疾病产生新的假设,然后需要做进一步的重心探究。近期遇到一位中年患者,逐渐起病的双腿无力,伴有阳痿。在既往病史的调查中,患者提及到他的左腿有过陈旧性损伤。当详细询问时,他描述小时候左眼曾经被一个孩子抓伤,十天之后他开始感到左眼视力逐渐丧失,并且看不清物体的中心部分。视觉丧失并不伴有眼痛,四个月后该眼“基本恢复到正常”。当时他的眼科医生诊断为角膜损伤,但是回过头来看更像是视神经炎。这就提出了一个问题——双眼症状和四肢轻瘫是否都是由多发性硬化所致。医生询问了其他一些多发性硬化的常见症状,诸如感觉异常、奇怪烧灼感、屈颈时肢体触电感等等。医生还要在脑子里记住,要仔细检查瞳孔光反射和眼底,寻找视神经炎未完全治愈的迹象。既往的住院史、手术史和长期的药物治疗史都应当作简要、系统的调查。

系统性回顾

 我们发现在进行一般查体和神经系统检查过程中,如果系统与现患病之间无直接的联系时,做系统性回顾追踪是最方便的。在进行心脏检查之前,我们要问问患者有无胸痛和心悸;做腹部触诊时,我们要询问患者的食欲如何,有无腹痛以及大便习惯。在进行神经系统检查时,我们也要使用同样的策略对神经系统进行全面回顾。当检查脑神经时,我们要问问有无视觉丧失、复视、构音障碍、听觉丧失、吞咽困难等等。当检查每个肢体时,我们要询问有无肌力减弱、麻木和感觉异常。

家族史       

  对于某些神经系统的毛病,家族史是病史中最为关键的部分。一位40岁的舞蹈病患者,一位在年轻时开始出现进行性步态和肢体共济失调的29岁患者,和一位下肢近端骨盆带肌无力伴有摇摆步态的9岁儿童,这些患者都应当高度怀疑家族性变性疾病——Huntington(亨廷顿)舞蹈病、脊髓小脑变性和Duchenne肌营养不良、这类疾病的诊断依赖于患者父母、兄弟姐妹或其他患有类似疾病的亲属。但是极少有患者能够提供详尽的家族史,其家属可能已经去世、搬迁或变得疏远。一些顿挫型遗传的患者,可能当时未被认识。

Caplan医生清楚地记得一位名叫Pettiput的维修站工作人员,在20年的时间里出现了逐渐进展的严重致瘫性神经病。他的远端肢体明显萎缩,深反射、振动觉轻微减弱,周围神经增粗。反复询问他及其家人,其他家庭成员中有无走路困难、双腿细瘦和神经病者,答案一致,都是否定的。到患者将要出院时,诊断依然悬而未决,Caplan医生对他的所有家庭成员说了疾病的预后和治疗,而且再次询问其他家庭成员有无相同的毛病。他的一位从未探过视的姐姐说道:“哦,医生,您知道,我们家的姓是来自于法语,是小脚(Pettiput)的意思,我们家所有人的脚的形状都长的怪怪的”。检查在场者的脚发现,他们太多都是弓足畸形。有些还有腿的远端萎缩,呈鹳样腿踝反射消失。这是一个Charcot-Marie-Tooth型的遗传性神经病家系。

  患者经常错误地推测,如果亲属们没有与他谈论过这种事情,就等于其父母和兄弟姐妹没有症状或毛病。患者的理由是——若亲属们知道了他的毛病,就一定能够回忆出他们表现出同样的症状。回顾典型偏头痛(有先兆的偏头痛)患者的病史,我们可以发现很多患者都可以问出其双亲或父母之一也有偏头痛史,而这些患者都否认有任何的偏头痛家族史。我们询问他们是否直接问过其父母或兄弟姐妹以前和现在有无头痛时,他们都说没有(“如果制定我有这么重的头痛,他们早就会告诉我了”)。甚至是我们与患者的父母交谈时,多数父母否认有类似的毛病。有些会说他们“有头痛是正常的现象”。有两位提到过一侧搏动性头痛的患者说,当时诊断为眼肌疲劳。有几位仅提到了“经前期综合症”,以严重的撞击样头痛和恶心为特点,发生在怀孕后的前三个月,产褥期,多数在月经期的早期阶段,这些症状都提示为可能有偏头痛。

  每当有可能的情况下,只要高度怀疑到家族性疾病,明智的方法是亲自对所有能够见到的家庭成员进行询问和检查。从Mayo门诊部见到的大样本的神经病患者系列中,对家庭成员的检查被证明是最重要的单项诊断程序之一。另一个最好的办法是,可以指令患者向其亲属专门提问题,例如“你曾经有过头痛吗?”。

医生如何与患者沟通问诊谈话中所涉及到的其他问题 

询问其他人

  当患者由一个或几个熟人陪同来诊所或医院就诊时,如果患者不反对或提出单独看病时,我们更愿意让熟人在场的情况下进行问诊谈话。他们可能是患者的室友、情侣、照料者或知心好友。有以下几种理由促使我们这么做:熟人经常可以提供患者不知道、知道的甚少或者故意否认的非常非常重要的信息;通常熟人希望确保患者已经向医生讲述了全部的情况;熟人可能有他们自己的重要记录和问题,这些可能对患者的健康和治疗非常的重要;通常患者的毛病就发生在他们所生活的环境之中;与年轻患者的妻子或丈夫见面,可以更深入的了解到患者病情的真谛和行为所在;而且熟人在场能给困境中的患者以支持和安全感。

  不幸的是,目击者叙述的病史被忽略掉,这太常见了,尤其是那些请求神经科医生会诊的住院患者。我们也曾中断过诊所的会诊,打电话给患者的配偶,后者是目击者,让他(她)来描述一下患者失去意识发作期间无法知道的一些情况。对很多患者而言,对出问题事件的描述是诊断和分析的关键所在,所以我们应当尽一切可能,设法找到在场的目击者。在处理方面,他们的证言可能比所有复杂而又昂贵的各种辅助检查工具更有价值。但是会诊医生往往满足于直接抄袭那些书写潦草的医院病历中对疾病的描述,这也算得上是第三手资料了,这种现象司空见惯的很。

  就像是获得全部相关信息非常重要一样,尊重患者的隐私和意愿也同样不可或缺。通常我们应当总是首先询问患者,在问诊谈话期间是否愿意让他们的熟人在场。即使患者同意陪伴时,我们也要找机会单独询问患者是否有任何他们可能不希望让其亲戚和熟人在场听到的信息。最好的时机就是在步态检查期间。我们经常要求能走动的患者沿着大厅或诊室外的走廊、检查室或病房走一走。在熟人视野和听力范围之外,有些患者会透露一些先前隐瞒的重要资料。一位年轻的女性可能会告诉你她口服避孕药或吸食可卡因的情况,而这些事儿她永远不会再她母亲面前讲述的。

在与患者工作单位的同事接触时应当谨慎行事。对于在工作时发病的患者,目击事件发生的同事和老板的信息固然非常重要,但是你的提问所揭露的问题,很可能会对患者能否回到工作岗位和维持生计产生影响。在你与其他人接触之前,可能的情况下最好是先征求患者的同意。勿需多说,有关患者诊断和预后的信息,在没有征得患者同意的情况下,绝对不能透露给陌生人。

患者认为出了什么问题?他们对那些特殊病症感到担心吗?

患者通常是外行,对疾病有很严重的误解、误传和误报。他们隐藏着自己的感受、担心和关切的做法,可能会令你感到意外,压根儿就没有想到。

一位左脚间断发麻的年轻男性患者透露,他对肌营养不良“害怕得要死”。他曾目睹过一位孩提时的好友因为这种疾病逐渐残疾,而且两周前他曾看过(Jerry Lewis肌营养不良系列电视节目)。当然,对于这位患者来说,医生不会讲肌营养不良纳入鉴别诊断的范围,因为这种疾病不会引起肢体麻木。用简单的安慰来消除患者对这种疾病的恐惧就是非常好的治疗。而引起这种轻微症状的真正的原因对这位患者来说已经不重要了,他根本不希望继续去做费钱和费时的试验和检查,诸如电生理诊断性检查或影像学。

  我们经常询问患者,对疾病的原因有无任何的洞察和任何特别的担心或关切。如果患者提到某种特殊的疾病或病因,我们就可以向患者做出肯定,我们就是在进一步追踪他们的病因和所关切的事件。患者的想法和推理通常对一位会诊医生去理解他们就诊的动机很有帮助,并且在处理同患者的总结性讨论方面将非常重要,为建立有效的医患沟通,最关键的就是要理解患者对医生会面的看法。有时,在与患者讨论对症状或疾病的想法期间,患者将会透露此前问诊谈话时没有提到的新资料。

     

医生如何与患者沟通  

患者看病的理由以及对会诊医生的期待  

患者因不同的原因前来找医生就诊。有些想要治愈的疾病,有些只求缓解或改善症状。有些希望自身的问题能够以他们能理解的话得到解释和澄清,他们从以前的医生那里可能没有实现这种希望。有些是寻求更周到、更贴心、更关切的服务,他们可能对其以前的保健感到不满意,或者对医疗能力方面的挑剔,只是在“医生对患者的举止、态度”和提供服务的方式上感到不悦。有些患者上医院是为了让他们的配偶、情人、老板或父母相信,这些人感觉到没有必要去关心患者,只有在他们有病寻医的时候才真正关心他们。有些人来看病只是为了通过医疗部门证明其虚弱或残疾的合法化,而不是为了改善症状,这对他们维系其生存环境的平衡起到重要的功能。一些人希望确定严重疾病的诊断,或者说,他们更希望得到一个不同的、对自己更为有用的意见。一些是来寻访名医的指导。有些仅仅是因为他们的医生告诉他们来复查,或是因为人们感到不舒服时就来就诊。

要患者回答为什么前来就诊这一问题是非常困难的,比患者考虑什么是症状是原因要复杂得多。很多患者没有考虑过他们的动机,也不能对其进行分析或描述,答案常来自于观察和讨论。一些患者会直截了当的、明明白白告诉你“我希望你对x医生建议的手术治疗提出一些忠告”,或者“医生,我并不为右腿的麻木疼痛而感到非常的苦恼,我不想吃药,只是希望知道这是由什么引起的”。我们有时会问患者哪个对他们来说更为重要:知晓症状的原因、获得症状的缓解,还是两者同样的重要?

一位数年前就诊的患者为我们提供了解患者期望的绝佳范例。她当时39岁,是一位积极向上的女性,患有严重的头痛。在初次就诊后,医生向她说明了她患的是偏头痛,让她知道有一些可以选择的治疗方法。第一次开的药效果并不好,三个星期后她来复诊,强调她难以忍受疼痛,头痛正在如何如何的毁灭她的生活。医生给了她另外一种预防头痛的药片,但是还是没见效。第三次处方开了不同的药物,她哭着来到诊室,说这种药片的副作用如此厉害,她不得不停药。她按医生要求写下了头痛日记,记录了头痛的频率、持续时间和严重程度,日记显示在服用新药的最初两周期间没有出现头痛。当指出这一点时,她说:“是的,但是副作用是在很强,它完全改变了我的人格。”医生要她具体解释一下。她于是描述了她的活动。作为离婚后的妇女,她每天早上要早起送孩子们上学,然后一直工作,晚上下班后匆忙赶回家准备晚餐,然后她的两个十几岁的女儿回家,到楼上写作业、看电视、打电话。当她出现头痛时(每周2—3次),两个女儿会来到她的房间,给她端来一杯热牛奶。给她按摩脖子、安慰她,还跟她谈论她们遇到的问题,分享成功的喜悦和活动的情况。而在她没有犯头痛的两个星期中,她们很少花时间来陪她。她终于发火了,严厉批评和指责她的孩子。“你看”,她说道,“这种药片使我失去控制,对我的孩子们大喊大叫”。她现在告诉我,头痛在她和孩子们的关系上起到了非常重要的作用,她并不希望头痛的消失,只是希望能够减轻一点。她希望我给予同情,她的确希望头痛得到一些缓解,但不是治愈。从那以后,我只给她一些建议和作用很轻的止痛药。三年来她定期来复诊,总是痛苦的抱怨自己的头痛。她利用就诊的机会(向一位经验老到、已为人父的男人)寻求培养孩子的忠告。只有在那一段时间里,她和医生之间无言的“合约”变得清清楚楚,有些特殊的患者正是希望达到这种“默契”,虽然在初次问诊谈话中不太可能做到这一点,但是医生至少应该有尽早发现患者这种意图的洞察力。

到诊所就诊或住院的时间也很重要。为什么这位患者现在来就诊?为什么今天来?是症状的突然改变,还是恶化?发生了新的症状吗?还是有其他人催他/她现在来看病?通常他/她看病的神经科医生现在外出、生病,还是找不到了?我们总是要过问一下患者的就诊时间,这对了解患者的病史、疾病的进展速度和请求会诊的目的也很重要。

探查疾病的社会和环境的方方面面

  很少有患者是完全与世隔绝的。他们大多处于复杂的社会、家庭、道德、宗教、职业和经济环境中。有时,他们所处环境的性质可以对其症状做出解释。通常医生必须知道这些环境因素以帮助患者应付疾病。为了治疗疾病,医生就必须去了解患者和他们的疾病。

  在20世纪50年代完成的一项详细的研究,对认识疾病的社会背景提供了重要的依据。作者研究了3000多例患者,将他们分为五个不同的社会组群(两组美国劳动阶层,一组为华裔,一组美国大学毕业生,一组为匈牙利难民)。在任何一组的成员中,疾病的发作并非随机分布。在20年的成人生活期间,每个组中大约一半的全部疾病发作是发生在四分之一的个体身上。这些不是单一的疾病和其后遗症,疾病的易感性涉及到不同器官系统的不相关性疾病。此外,这些疾病的发生都集中在一两年之内,中间有一段相对健康的间隔时期。医生采集病史的细节,社会学家同时或另行询问他们的生活史和经历。相当大一部分的疾病群发是围绕着重要的生活事件——上大学、结婚、离婚、搬迁、新工作、家人或朋友患病、死亡、恋爱、经济困难等等。每组成员中的绝大部分疾病群发,发生在当个体感觉到他们的处境受到威胁、对现状不满、要求过高和发生冲突的时候。他们通常不能满意地去适应他们的处境。

  显然,在初次就诊期间,医生不可能知道患者生活的所有细节。要知晓患者的家庭、工作环境以及任何当前感觉到的较大压力,这些都是很有意义的。一个非常实用的技巧就是询问患者有代表性的一天的活动情况。当一位患者描述她一天中从醒到入睡的情况时,她和她一起生活的人许多内容就会显露出来。这一技巧又何能洞察到患者的症状是否或者怎样影响他们的日常生活。

界限之下:更个人更隐私的背景

我们已经介绍了Lisansky和Shochet推广的综合性医学诊断(comprehensive medical diagnosis)的感念——疾病和人格的双重诊断。在这个方案中,更为个人和隐私的特征被划在界限以下,而躯体症状在界限以上,环境因素则沿着界限记录,处在中立区,所以个人的隐私资料是最难引出的。对于这一类的资料最好采用低度操纵、以患者为中心的模式来引出。通常需要多次就诊,当医生得到患者的充分信任后,才可能使患者同你分享他们内心深处的恐惧、罪恶和不安。医生必须知道患者是哪种类型的人?患者对治疗建议将会作何反应?他是否会依从医嘱?他是否可以信赖?他是否会回来做必须的检查和治疗?他是否可能有心理上的失代偿?如何改变?伴有忧郁?狂躁行为?精神病?蓄意否认?

 对患者的言语和非语言行为都要保持敏感。衣着、面部表情、语调和音调变化、姿势和身体活动都可以有启示作用。要注意一些表现出的、讨论资料方面的暗示,有时很敏感。有些患者会“走到界限以下”,提出一些敏感的话题,比如工作或婚姻不和等问题。你可以慎重的接着话茬,同时观察患者有无不安的征象和想要转换话题。如果患者拒绝继续讨论下去,不妨暂且默记于心,以后再寻找更合适的时机探讨这个问题。

   我们设想一下,一个和中年律师向你咨询有关性发作的问题,而且提到了过度饮酒。你可能会问,“你喝酒多长时间了?你是一个人喝,还是和别人一起喝?饮酒是否影响了你的工作和家庭生活”?注意患者答非所问或回避性的回答。在敏感的问题上不要过早地集中到主题上,不要咄咄逼人。

 有些患者在问诊谈话时会有情绪波动。通常在面谈中会突然自发的叹息、喉中哽咽和哭泣。让患者表达他们的情感,要感情移入。不要表现的冷漠无情或漠不关心,在患者没有机会表达情感之前,不要转换话题。从你对患者情绪处理所展示的举动中,患者可以感受到你对他们是关心和体贴,还是缺乏同情。

 在正式的病史采集完成之后,当患者脱衣服准备查体的时候,神经科医生应当在脑子里按次序列出一串儿有可能的主要的鉴别诊断。这时就到了计划体格检查的时间了。

  在这一章里,我们试图强调病史采集的风格和方法的重要性。医生应当变得更加自觉,要熟知他们采用的技巧,以及选用这些方式的利与弊。有效的病史采集的基本要素就是假设的应用,并且要连续地验证假设。引出的资料必须非常详细和准确。疾病的进展速度尤为重要。还要对患者的生活、工作和生病的环境加以注意,并且要投入精力。

                                                                    

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张友平 张友平

一名医务工作者

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最新评论

  • 优雅的NaOH绝对的好文,有点长,耐心点,说不定你的人生因此改变 2011-10-26

    意志,方是明灯

  • 财新网友 在 从徐文医生被砍伤谈目前的医患关系 2011-11-01

    张医生,支持你,你分析的太透彻了,为医生起码为我们住院医师说了句公道话,做医生很辛苦,收入很低,生命安全得不到保证,还经常被指责没医德,甚至被人砍。医院的工作有多繁重,只有干过的人才知道。现在是看病难、看病贵,患者也不容易,这我能理解,因为自己也经常去看病或者是陪亲人去看病,深有体会。但是看病难,看病贵,不是做医生的人能解决的问题。不能把所有的怨恨都发到医生身上!正如张医生分析的那样!大家要认识到问题的根源!

  • 财新网友 在 从徐文医生被砍伤谈目前的医患关系 2011-11-01

    张医生,支持你,你分析的太透彻了,为医生起码为我们住院医师说了句公道话,做医生很辛苦,收入很低,生命安全得不到保证,还经常被指责没医德,甚至被人砍。医院的工作有多繁重,只有干过的人才知道。现在是看病难、看病贵,患者也不容易,这我能理解,因为自己也经常去看病或者是陪亲人去看病,深有体会。但是看病难,看病贵,不是做医生的人能解决的问题。不能把所有的怨恨都发到医生身上!正如张医生分析的那样!大家要认识到问题的根源!

  • 财新网友 在 从徐文医生被砍伤谈目前的医患关系 2011-11-01

    张医生,你分析的太透彻了,为医生起码为我们住院医师说了句公道话,做医生很辛苦,收入很低,生命安全得不到保证,还经常被指责没医德,甚至被人砍。医院的工作有多繁重,只有干过的人才知道。现在是看病难、看病贵,患者也不容易,这我能理解,因为自己也经常去看病或者是陪亲人去看病,深有体会。但是看病难,看病贵,不是做医生的人能解决的问题。不能把所有的怨恨都发到医生身上!正如张医生分析的那样!大家要认识到问题的根源!

  • 财新网友 在 我们既愤怒,我们也悲哀,请有血性的人转载 2012-04-18

    即使是整个医生群体,总体也没堕落,仍然远高于社会平均道德水准,坏医生不超过10%。但现在,伤心的医生远超过90%。这样下去,反而使坏医生更理直气壮地堕落,好医生可能会选择自保,乃至离开。

  • 财新网友 在 我们既愤怒,我们也悲哀,请有血性的人转载 2012-04-18

    此环境下,没人能幸免,没有行业能幸免。所以也许你自己可以做得更好,但整个行业、整个人群在堕落,你自己代表不了整个行业,所以你可以因为你自己因为不公而抱怨,但代表行业抱怨就错了。

  • 不左不右我们既愤怒,我们也悲哀,请有血性的人转载 2012-04-18

    "如果有下辈子,我们坚决不做医生。"你的心情我能理解,但请问,在现在的中国,你愿意做什么?我是一名教师,所以医生的遭遇,我能理解一些。我们很多人(请不要称他们为愚民,他们是愚民教育给害的,但不是他们的错)总要拿部分人来代表全体。我越来越深信“好的体制让坏人变好,坏的体制让好人变坏”。

  • Amoszeng我们既愤怒,我们也悲哀,请有血性的人转载 2012-04-18

    您的文章内容很丰富,但是这种表达方式缺乏力量,建议拆成微博的形式,相信会好很多。

  • 财新网友 在 我们既愤怒,我们也悲哀,请有血性的人转载 2012-04-18

    算了吧,以后再做医生,收起良心,满足他们的一切需要,他们愿意选择速死,随他们去吧,是他们的命,不是咱们的,咱们要珍惜自己的命!

  • 财新网友 在 从徐文医生被砍伤谈目前的医患关系 2011-11-01

    医患关系紧张是医生不顾患者的死活去赚黑心钱造成的。广州某三甲医院医生月收入一万多元,而制造业职工月收入大多数才两千多元,看一次感冒少者几百多着上千,看大病要倾家荡产,很多人得了大病都不敢去医院,只好去自杀,我身边就有亲人这样。医院太黑了。

  • 曹开林健康三月养生保健法 2012-03-16

    转http://blog.sina.com.cn/s/blog_500a60790102e5ck.html

  • 财新网友 在 从徐文医生被砍伤谈目前的医患关系 2011-11-01

    没有看完文章,全凭自己的失控的情绪做判断。你才是不负责任的人呢!有本事,你一辈子别去看医生了,反正在你眼里没好医生,你去看病一定是死路一条

  • 郭杰群冬至入“数九” 天寒地冻注意防寒 2011-12-23

    谢谢分享。

  • 财新网友 在 一片冰心在玉壶--记张平宜 2011-10-18

    真正的中华儿女,真正的民族脊梁!希望你能发出更多的声音,引起更多的人关注!

  • xiabin_1810月28日是世界男性健康日 2011-10-27

    很有见地!欢迎多发一些养生保健的基础知识和理论,多谢!